内蒙古鄂尔多斯：构建医保基金反欺诈智能监管闭环

　　中新网内蒙古新闻11月6日电(李爱平 伊仁巴亚尔)6日记者获悉，为加强医保基金监管、守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，鄂尔多斯市鄂托克旗医疗保障局正加快建设“医保大数据反欺诈监管平台”，以人工智能和大数据分析技术推动基金监管从依赖人工抽查的“人海战术”向数据驱动的“技防”模式转型升级。

　　当前，医保基金监管面临“欺诈骗保手段隐蔽化、过度医疗分辨复杂化、违规行为发现滞后化”等现实挑战，传统监管模式难以适应医保基金结算海量数据和新型骗保手段的监管需求。为此，鄂托克旗依托上级医保信息平台，整合数据资源，构建覆盖数据采集、治理、分析、反馈的全链条智能监管体系，推动实现对医保结算中欺诈、滥用及违规行为的事中实时监测与事后深度核查。

　　平台聚焦住院、门诊等重点场景，设立多项智能监测模块。在住院监管方面，系统可精准识别“同质人群住院”“分解住院”“诱导住院”及“卡聚集”等异常行为模式；在门诊监管方面，重点针对“工作量异常”“分解收费”“重复收费”等不合理医疗行为及收费违规进行自动化筛查。同时，平台内置可灵活配置的精细化规则库，涵盖“支付政策合规性”“临床诊疗合理性”“数据与行为合规性”三大类别规则集，将复杂政策与临床规范转化为机器规则，实现对海量结算数据的快速、精准过滤与风险标识。

　　目前，该平台已完成整体方案设计及核心功能开发，正处于与试点医疗机构的数据对接与系统测试阶段，并通过“系统预警+专家复核”的人机协同模式不断优化模型。平台与该旗同期建设的“大数据分析平台”分工协同、数据互通，共同构成“前端即时预警+后端精准打击”的全流程监管闭环，与国家构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制方向高度一致。

　　据了解，该平台计划于2026年底正式投入全面运行。预计上线后，将通过对海量结算数据的自动化扫描，显著提升疑似欺诈行为的主动发现能力与筛查效率，推动风险防控前移，变被动追回为主动防范；系统精准的追溯与取证能力还将形成长效技术震慑，有力守护基金安全。

　　下一步，鄂托克旗将着力推进无纸化业务经办体系建设，并聚焦参保人待遇享受、医药机构协议管理、多元复合式结算等核心业务，开发覆盖全流程的智能审核与决策支持模型，实现业务自动化处理，通过深化人工智能技术应用，进一步提升医保治理与服务效能。该平台建设是该旗主动适应监管新形势、积极运用数字化手段提升治理能力现代化水平的重要举措，未来将成为捍卫医保基金安全的有力“智能盾牌”。(完)