处方开单前先“弹窗”内蒙古兴和医保监管挪到诊疗一线

　　中新网内蒙古新闻11月11日电　（记者　张林虎）医生刚在系统里录完处方，屏幕右下角便弹出一行提示：“该患者近一个月内已两次使用同类抗菌药物，请复核用药必要性。”几乎同一时间，这条疑点信息出现在内蒙古乌兰察布市兴和县医保局基金监管股的预警台账上，等待核查反馈。这样的“弹窗”，如今在乌兰察布市兴和县各定点医药机构已成常态。

　　医保基金是群众看得见、用得着的“看病钱”“救命钱”。专项整治工作开展以来，兴和县医保局改变“重查处、轻预防”的传统监管思维，把整治关口从结算之后移到诊疗一线，推行“智能预警+自查自纠+闭环管控”监管新模式，将国家医保局提出的“抓前端、治未病”要求落到具体的诊疗行为上。

　　“过去主要靠飞行检查和事后审核，问题往往在结算之后才浮出水面，整改起来很被动。”兴和县医保局基金监管股股长闫振英坦言，基层监管“人少事多”，靠几个人翻病历、对单据，隐性问题很难发现，一些违规行为整改后又容易反弹。

　　改变来自一套“会算账”的系统。兴和县医保局依托医保大数据审核系统，聚焦过度诊疗、重复收费、超适应症诊疗、不合理用药、频次异常报销等高频风险点，建立常态化智能筛查预警机制。系统自动比对诊疗数据、收费明细、住院时长、就诊频次等关键信息，实时抓取疑似违规线索，第一时间推送至定点医疗机构核查处置。

　　“一条疑点如果在开单、结算之前就提醒到位，挡住的可能是几百元、上千元的基金损失；真等到事后查出来，机构要退、要罚，医生也要担责，代价大得多。”李锦平说，算清这笔账，大家才真正明白预警不是“挑刺”，而是把关口提前。

　　预警之后，关键是有人接、有人改。兴和县医保局建立“预警—自查—复核—整改—回访”闭环工作机制，对系统预警疑点不搞一刀切处罚：属于政策理解偏差、操作不规范的，督促机构对照清单自查自纠、主动规范；对屡教不改、情节严重的，依法依规严肃处理。同步开展靶向政策宣讲和警示教育，把常见的“雷区”讲给机构负责人、医保办主任和临床科室听。

　　“刚开始大家心里有顾虑，怕预警就是‘找茬’。”兴和县人民医院医保办主任乔登峰说，“后来发现，系统提示更像一道护栏，把话说在开单之前，我们改起来心里也服气。现在院里每周自查一次，问题自己先摆到桌面上，不再等着被查出来。”

　　变化，患者也有感受。在兴和县中蒙医院取药的居民王晓敏说：“以前觉得医保报销离自己挺远，现在医生开方时会跟我讲清楚哪些能报、哪些不能报，单子上明明白白，心里踏实。”

　　从“事后飞检、事后追责”到“事前预警、事中纠偏、全程可控”，兴和县医保局的监管逻辑正在反转。截至目前，全县依托智能审核系统累计筛查疑点数据682条，推动定点医药机构自查整改682项，主动上缴违规资金28534.91元；与此同时，机构主动自查上报问题的数量上升，飞行检查发现问题的数量下降，一升一降之间，源头治理的成效正在显现。

　　兴和县医疗保障局局长席丽娜表示，下一步将把事前预警更深地嵌入诊疗全过程，对重点指标实行动态监测，把疑点清单变成机构的整改清单、医务人员的提醒清单，以柔性治理、源头治理守护好每一分“看病钱”“救命钱”，让基金监管既有力度，也有温度。（完）