富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第六期：医保基金诈骗案

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　　案情简介： 

　　2020年7月，江苏省镇江市医保局发现个别参保人员存在异常开药情况。许某、江某夫妻两人几乎每天都去市内各大医院、社区卫生中心开药，先后开药220余种，药品价值总额超过38万元。而妻子江某身体健康，丈夫许某仅患有轻症高血压、糖尿病。而且因为药理相互作用的关系，部分药物并不能同时服用。镇江市医保局立即向公安机关报案。

　　案件处理：

　　经排查，警方通过夫妻二人找到了组织开药、收药药贩李某，继而又从李某挖出下游倒卖药品中间商、销赃药店。之后，警方又从该线索出发，深挖打掉 20 余个医保诈骗团伙。据镇江市公安局介绍，截至 2020年8月底，警方已抓获犯罪嫌疑人180余名，收缴涉案药品约3万盒，扣押冻结涉案财物、资金总价值达2000余万元。并且根据警方初步研判，至少有分散于国内11个省份的100多名中间商、 100 多家药店参与倒卖、销赃医保药品，涉案人员规模极为庞大。

　　案例启示：

　　通过该案件可以看出，医保基金诈骗存在开药人、药贩、中间商、药店四个环节，整体结构网状化，每一个环节都是利益网中的一个节点。消费者买药并非自己使用，而是通过窃用医保，利用体外运行的方式，加价卖给药贩，药贩、中间商、药店再逐层包装、加价，最后卖给消费者。近年来，医保欺诈问题在基层泛滥，犯罪嫌疑人主要通过如下手段非法占用国家医保基金。

　　一是诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　二是伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； 

　　三是虚构医药服务项目；

　　四是其他骗取医疗保障基金支出的行为。 

　　2021年2月19日，国务院正式发布了《医疗保障基金实用监督管理条例》，强调以欺诈、伪造证据材料等手段骗取养老、医疗、工伤、生育等社会保险金及其他社会保障待遇的，均属于诈骗公共财物的行为，将承担相应的法律责任。

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