富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第八期：团伙串谋，伪造病历、发票，骗取保险金

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　　案情简介： 

　　某保险公司稽核监察中心，在2021年常规审查过程中，发现了一批“奇怪”的理赔案件。根据理赔案件清单显示，该批案件所有保单的业务人员均为甲某，涉及险种均为同一款意外险；出险原因均为意外事故，如摔伤、扭伤、撞伤等，且主治医生大多为同一人；该案件呈现明显的聚集性，出险过程高度相似，立刻引起了保险公司的注意。

　　基于上述发现，保险公司一方面约谈业务人员甲某，了解案件赔

　　付情况，并对已出险的客户进行二核拒保，一方面在同业公司进行案

　　件通报，获取更多案件线索信息。同时整理相关案件材料报送至当地

　　公安机关，2021年6月26日公安机关正式开展立案调查。

　　案件处理：

　　经当地公安机关调查，发现了以甲某为主的保险诈骗团伙，先后为大量客户投保各家保险公司意外津贴险及意外医疗险产品，涉及保险公司16家，涉案客户60余人。甲某等人串通医生制造虚假意外事故证明，在医院进行住院，但其实客户并未出险，也并未住院，后通过病案室复印多份病历，在各保险公司进行意外津贴以及意外医疗的索赔，在获得理赔款后进行比例分配。最终，公安机关共计抓获以甲某为首的犯罪嫌疑人14人，案件进一步审理中。

　　案例启示：

　　团伙类诈骗案件，涉及人员众多，单案突破难度较大，保险公司需加强既往历史数据排查，分析疑点，如案件是否具有聚集性、同质性等，结合新案线索进行突破。

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