四子王旗：监管探头伸到嘎查村，结算服务送到家门口

　　中新网内蒙古新闻11月9日电　（记者　张林虎）四子王旗地处我国正北方，地域辽阔、嘎查村分散、基层医疗点位多，医保服务和基金监管点多线长面广。今年以来，内蒙古乌兰察布市四子王旗医保局以网格化监管、大数据预警、基层堵点整治、部门协同共治为抓手，统筹基金监管、待遇落实、基层结算、政策宣传一体推进，既守护医保基金安全，又打通农村牧区群众就近就医结算“最后一公里”。

　　针对农村牧区地域广、监管距离远的痛点，四子王旗将全旗定点医院、苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、零售药店全部纳入网格管理，分片包保、责任到人。网格员常态化开展现场巡查，重点核查诊疗行为、药品进销存、慢病及“两病”待遇落实、医保结算等情况，及时发现苗头性问题，推动监管由事后查处向靠前防控转变，把政策宣传、业务指导、风险预警融入网格巡查，变“被动接线索”为“主动巡风险”。

　　在智能监管方面，四子王旗医保局用好医保智能监控平台，定期筛查门诊统筹、住院结算、慢病用药、自费占比、结算频次等疑点数据，落实风险预警、事前提醒机制。对推送线索分类处置：苗头性问题约谈提醒、督促自查自纠；可疑线索实地核查，调阅病历处方、台账资料；查实违规问题依法追缴基金、限期整改，形成“预警—核查—整改—回头看”闭环管理，督促医疗机构完善内控流程，从源头防范基金流失。

　　聚焦农村牧区短板，四子王旗把打通基层医保结算堵点作为民生实事重点工作，为全旗77个嘎查村卫生室配齐医保结算设备、接通专用网络、开通医保结算权限，实现全旗嘎查卫生室医保直接结算全覆盖，把医保服务阵地前移至草原最基层，解决农牧民“就医远、报销难、垫付多”的突出问题。

　　2026年1—10月，四子王旗基层医疗机构累计为11.9万人结算医疗总费用532.2万元，基金支付274.2万元。结算人次、医疗总费用、基金支付较2025年全年分别增长78%、37.5%、39.5%。报销服务延伸到群众家门口，群众看病就近看、当场报，不再往返苏木乡镇跑腿。

　　四子王旗医保局表示，下一步将持续深化网格化、数字化、协同化监管，持续疏通基层医保结算堵点，抓实风险预警、事前提醒、闭环整改，不断提升基金监管规范化水平，守好草原群众的“救命钱、保命钱”。（完）