内蒙古乌拉特前旗：“技防+人防”守好群众“看病钱”

　　中新网内蒙古新闻10月17日电　题：内蒙古乌拉特前旗：“技防+人防”守好群众“看病钱”

　　中新网记者 张林虎 通讯员 章琴琴

　　今年以来，乌拉特前旗聚焦医保基金管理突出问题开展专项整治，坚持严监管、堵漏洞、优服务，构建“智防+人防”双轮驱动监管格局。记者从乌拉特前旗医保局获悉，专项整治以来，全旗通过疑点数据核查、专项和日常检查追回违规基金8.203万元，纳入六类问题台账的157个问题全部完成整改。

　　多部门协同：联合检查27次

　　专项整治中，乌拉特前旗建立医保牵头，卫健、公安、市场监管、法检等多方参与的联动工作模式，推行“周调度、月汇总、季复盘”工作机制，常态化召开部门联席会议，打通数据互通、线索移送、联合处置全链条通道。针对过去监管力量分散、信息不通、存在监管盲区等问题，多部门联合开展检查27次，曝光医药机构7批20家，处置问题机构127家，对152名涉事药师、医师予以记分处理。

　　同时，当地持续推进行政执法与刑事司法有效衔接，完善线索互移、联查联办机制，把医保基金整治同医药领域腐败问题集中整治统筹推进，做到查违规、查责任同步落实。“截至目前，累计向公安、卫健、市场监管等部门移送线索89条，向纪委监委移送问题线索10条，对重大骗保案件联合侦办，持续加大刑事打击力度，形成了强大的震慑效应。”乌拉特前旗医保局副局长姚荣说。

　　智能监管：风险拦在结算前

　　在协同监管基础上，乌拉特前旗将基金监管关口前移，应用智能审核和监控系统，对定点医药机构实现智能审核全覆盖。依托大数据监管模型，当地对异常住院、超量购药、用药不符、检验指标异常等苗头性问题开展常态化筛查，为现场核查提供靶向。

　　辖区内“两定机构”接入医保智能审核提前预警接口率100%，费用结算环节重复扫码等违规行为可即时拦截和事前阻断。通过药品追溯码比对，精准识别串换药品、回流药倒卖等隐蔽违法行为，打通药品流通与医保结算监管链条。智能审核子系统对结算数据实时拦截预警，实现事前提醒、事中拦截、事后追溯全流程管控。

　　“在‘技防’的强力支撑下，全旗通过疑点数据核查、专项和日常检查，已成功追回违规基金8.203万元，从源头上有效遏制了违规基金的支出，守好了群众医保‘钱袋’。”姚荣说。

　　查改贯通：服务提质惠民生

　　在智慧监管基础上，乌拉特前旗综合运用疑点数据核查、专业力量检查、行业部门协查、定点机构自查、经办机构排查、反馈问题清查“六查联动”，将日常稽核全覆盖与突击检查相结合。对检查发现的问题实行清单化管理、项目化推进、销号式整改，纳入六类问题台账的157个问题全部完成整改，实现“清仓见底”。

　　当地坚持以“个案办理”促进“类案监督”，通过查办冒用死亡人员参保信息涉嫌骗保案等典型案件推动行业治理，开展慢特病高价药集中排查，堵塞制度漏洞。结合专项整治暴露的薄弱环节和高频违规风险点，乌拉特前旗医保局累计出台完善制度类文件32项，补齐经办审核、定点协议管理、现场稽核等制度短板。

　　同时，通过组织全旗155家定点医药机构全面开展自查自纠，共主动退回违规医保基金22.13万元；召开警示教育会、通报反面典型案例、发布政策宣传视频41条及“医保政策一问一答”11期，落实举报奖励制度，畅通群众监督途径。

　　在严抓基金监管的同时，乌拉特前旗优化经办流程，依托“互联网+医保”完善医保结算、生育津贴直发个人、医保一码通等便民服务场景，累计办结医保领域民生实事42件，形成长效工作制度27项。“下一步，乌拉特前旗将持续巩固拓展整治成果，持续深化部门协同、智慧监管、闭环整改各项举措，以更严的基调、更实的举措，推动‘技防+人防’深度融合。”乌拉特前旗医保局副局长高占胜说。（完）