富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第十三期：慢性肾病等待期内出险

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　　案情简介： 

　　2018年12月2日，客户曹某在某保险公司购买某终身寿险及附加重大疾病保险，基本保额20万元，年缴保费7400元，健康告知无异常。2019年6月7日，曹某因两侧腰部酸痛至医院就诊，初步诊断结论为

　　1.慢性肾功能衰竭尿毒症期； 

　　2.慢性肾小球肾炎； 

　　3.肾性高血压。 

　　2019年7月17日，曹某住院治疗，入院诊断为“尿毒症”，并于7月27日进行了肾移植手术。8月21日，曹某向保险公司提出理赔申请。根据保险公司调查的结论，结合曹某“肾功能不全”、“尿毒症”等严重病情及该重疾发生发展的医学规律，保险公司认为曹某在保险合同生效后180日等待期内，已被确诊患合同约定的重大疾病，甚至可以认定其在投保时对自身病情有所了解，因此该案件拒付，退还所缴保费并解除保险合同。

　　案件处理：

　　曹某不满保险公司赔付结论，提起诉讼。法院一审认定，曹某前往医院就诊时间与保险合同中180日等待期满仅相隔5天，就慢性肾病的一般认知而言，曹某的行为确能使人产生合理怀疑。任何慢性疾病的初发直至重症都有一个过程，曹某所患慢性肾功能衰竭的病理发展一般为从肾脏病变到肾功能损害、肾功能不全(代偿期)再到肾功能衰竭(失代偿期)，配合的治疗应该是从药物到血液透析再到肾移植，随着病情发展，治疗手段亦不相同，是一个渐进过程。然而曹某的入院记录反应，其身体内存在临时血液透析导管，但是该医院并无相关手术记录，可以确定，曹某进行血液透析的时间在入院治疗之前。结合曹某在此之前长期服用延缓血液透析时间及控制肾性高血压的药物以及入院后立即进行肾移植手术的现象，证明曹某对自己患有慢性肾功能衰竭并至尿毒症期在主观上已有明确的认知。根据事件的高度盖然性，法院认定，保险公司根据约定解除保险合同拒绝理赔的理由成立，曹某不服一审判决提起上诉，二审期间经法院主持调解，保险公司出于人道主义立场，补偿客户2万余元。

　　案例启示：

　　对于此类案件，不应仅以被保险人提供的初诊病历为判断依据，还应当结合其他因素综合判断。重大慢性疾病往往具有长期性，从病情初发发展到构成保险事故可分为数个阶段，慢性病情的发展是不以患者的意志为转移的。从这个角度分析，被保险人可以对求诊行为的时间进行控制，可能存在主观故意造成求诊时间的滞后。若仅以被保险人提供的初次求诊时间作为唯一依据，否定对被保险人主观因素的考量，则可能成为引发被保险人道德风险的诱因。

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