富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第七期：编造虚假事故，伪造病历材料

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　　案情简介： 

　　2020年7月，某保险公估公司调查人员，受保险公司委托前往 A 市进行一件重疾险理赔案件的调查。在调查过程中，公估公司调查人员发现，近期已陆续接到过多家保险公司委托的该地区急性心梗重疾案件调查任务，而且就诊医院均为A市人民医院，经过案件材料比对，进一步发现所有案件在就诊医院、就诊病区、疾病类别、住院流程等方面存在高度雷同。为进一步扩大排查线索，公估公司立即向当地省保险行业协会报案。省保险行业协会立即组织辖内各寿险公司开展联合排查，经排查发现，自2019年来因心肌梗死等心脏类重大疾病申请理赔的案件共计141件，涉及保险公司19家。通过比对核实上述案件信息，发现存在如下疑点：

　　1.大量案件就诊医院均为 A 市人民医院，就诊医生均为明某；

　　2.大量案件中，被保人电话号码重复、联系地址重复；

　　3.发现存在医生明某冒充被保险人接听理赔回访电话的情况。

　　该批案件保险欺诈疑点愈发明显。

　　案件处理：

　　依据前期排查的关键线索，公安机关经侦部门、地方监管、行业协会、各家保险公司通力配合，再次开展深入调查。经过层层抽丝剥茧，一起团伙保险诈骗案件浮出水面： 

　　A市人民医院医生明某，趁职务之便，利用自己科室的病人或指使亲戚朋友伪装成病人住院，在住院期间，虚构病人患有急性心肌梗死的状况，伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔。经侦查，已发现该团伙作案7起，单件案值最高达68万元。涉案保额近八百万元，涉及12家保险公司承保的共计47张人身险保单。2021年11月10日，当地人民法院对该案进行审判，被告人明某，系A市人民医院主治医师，于2018年8月至2020年8月期间，伙同朱某等人利用虚假病例骗取多家保险公司的重大疾病保险理赔款、支付宝互助宝重大疾病互助金。判决被告人明某犯保险诈骗罪，判处有期徒刑九年六个月，并处罚金人民币十万元。

　　案例启示：

　　重疾的发生是一件随机的不可预测性事件，然而本案中却出现了有规律性的、有地域集中性的急性心肌梗死情况，不符合常理，在日常案件调查及理赔数据分析时，可以尝试以此为突破口进行案件线索串并分析。

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